Inscripció Cuca i Esports 2025

Dades del participant

Nom Menor *

1r Cognom Menor *

2n Cognom Menor *

NIF Menor *

Número TISS Menor *

Data Naixement *

Edat *

Curs 2024-2025 *

P3P4P51R2N3R4T5È6È

Talla Samarreta *

4/56/810/12SMLXLXXL

Dades del tutor legal

Nom i Cognoms Tutor *

Telèfon Contacte *

NIF Tutor *

Adreça *

Població *

Telèfon Grup Whatsapp *

Nom i cognoms Telèfon Grup Whatsapp *

Correu Electrònic *

Dades de la inscripció

Modalitat Inscripció *

Mes CompletSetmanes Soltes

Setmanes Participació *

Primera setmana (del 30 de juny al 4 de juliol)Segona setmana (del 7 de juliol al 11 de juliol)Tercera setmana (del 14 de juliol al 18 de juliol)Quarta setmana (del 21 de juliol al 25 de juliol)Quinta setmana (del 28 al 31 de Juliol)

Servei Transport? *

SíNo

Servei Acollida? (10€ tot el mes) *

SíNo

Descomptes aplicables *

Cap5€ per inscripció de diversos germans.25% per família nombrosa, monoparental o discapacitat.

Import (Euros) *

SERVEI MENJADOR
Per realitzar la inscripció al servei de menjador, teniu que passar per la fundació Ulldecona a complimentar el full d’inscripció.
lloc: c/Maestrat, 1 (antic CAP)
dies: de dilluns a divendres
horari: de les 10:00h fins les 16:00h
telèfon de contacte: 623012619
correu electrònic: arecio@fundacioulldecona.com *

El meu fill marxarà: *

SolAcompanyat

Sap nadar? *

SíNo

És al·lèrgic? A què? *

Pren alguna medicació? Quina? *

Té totes les vacunes posades per la seva edat? *

SíNo

Quina li falta? *

Pateix alguna discapacitat que requereixi d'atenció especial? Quina? *

Observacions *

Autoritzacions

Consentiment per a la publicació d'imatges en mitjans de comunicació propis (Web i xarxes socials) de l'Ajuntament d'Ulldecona? *

SíNo

Autoritzo perquè el meu fill/a participi en les sortides programades (excursions, piscina i altres sortides..) *

SíNo

Autoritzo perquè el meu pugui ser traslladat en cotxe particular al CAP d'Atenció Primària *

SíNo

Accepto el Reglament de l'activitat *

SíNo

Documentació (en .pdf, .jpg o .jpeg)

Fitxa de salut i autoritzacions (Omplir, signar i tornar a adjuntar obligatoriament - model ) *

Remove Replace

DNI del Menor (Anvers) *

Remove Replace

DNI del Menor (Revers) *

Remove Replace

Targeta Sanitària *

Remove Replace

Carnet Família Nombrosa/Discapacitat *

Remove Replace

Id Alfanumèric 128 *

Id Alfanumèric 12 *